“闽医杨氏” 采耳
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化脓性中耳炎的中医治疗(教授经验)分享

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   化脓性中耳炎有急、慢性之分,青少年和婴幼儿居多,相当于中医脓耳。

   古代中医文献关于脓耳的资料颇多,其中,《灵枢·厥病》说:“耳痛不可刺者,耳中有脓。”这是类似于急性脓耳症状的最早记述。宋·杨士瀛《仁斋直指》最早有脓耳之名。宋·汤民望《婴孩妙决论》对脓耳总称聤耳,又对流黄脓者称聤耳,红脓者称脓耳,白脓者称缠耳,臭脓者称沍耳,青脓者称震耳。对脓耳的病机,隋·巢元方《诸病源候论》卷二十九认为:“耳者......足少阴之经也,劳伤血气,热乘虚而入于其经,邪随血气至耳,热气聚,则生脓汁,故谓之聤耳。”卷四十八又说:“亦有因淋浴水入耳内,而不倾沥令尽,水湿停积,搏于血气,蕴结成热,亦令脓汁出,皆谓之聤耳。”元·戴元礼《证治要诀》认为:“风毒攻耳致生脓者,名聤耳。”明·李梴《医学入门》认为“聤脓痛皆风热凑”,清·程国彭《医学心悟》认为“乃肝经郁火所结。”这些论述可能主要与急性化脓性中耳炎有关。明·薛己《外科枢要》卷二认为,脓耳有因“中气素虚”、“肾经虚热”、“肝火血虚”、“肝火伤脾”者,以及清·高秉均《疡科心得集》卷三认为脓耳“或因肾经真阴亏损,相火亢盛而发”,均当指慢性化脓性中耳炎而言。

辨证论治

1、风热犯耳证

中耳属肺之系,急性化脓性中耳炎的早期,多因外感邪毒侵袭,肺系不清,风热壅盛,与气血搏结于耳所致。小儿正处于发育阶段,其咽鼓管短、宽而平直,咽口位置较低,鼻咽部的分泌物及细菌容易经此进入中耳腔。如哺乳或乳食过饱时,身体平卧或侧卧,或进乳太多太急,吞咽不及,乳汁返流,挟带细菌经咽鼓管进入中耳腔,亦可诱发急性化脓性中耳炎。其表现为病初起,发热,耳痛,鼓膜潮红充血,苔薄,脉浮数。

治宜疏风清热,解毒消肿。用《温病条辨》翘荷汤加减。常用药物,金银花8g,连翘、炒栀子、绿豆皮、桔梗、黄芩、蒲公英、紫花地丁、前胡各6g,薄荷、甘草各3g。方中连翘、薄荷、炒栀子、绿豆皮疏风清热;金银花、黄芩、蒲公英、紫花地丁之类清热解毒;桔梗、前胡肃肺化痰;甘草解毒,调和诸药。

2、肝胆湿热熏耳证

明·薛铠《保婴撮要》卷四说:“耳者心肾之窍,肝胆之经......肝胆主外症,风热有余......或胀痛,或脓痒者,邪气客也。”若外感表证失治,传于肝胆,致肝胆湿热内盛,循经上蒸,内外热毒搏结于耳,化腐成脓。多表现为急性化脓性中耳炎的中期或早中期,耳内疼痛剧烈,甚则如钻似刺,牵引头脑,听力减退,鼓膜红肿外突;若已穿孔,脓液黄稠或带血,呈搏动性流出(则耳痛、头痛、发热有所减轻),伴发热或高热,口渴,口苦,急躁易怒,舌红,苔黄厚腻,脉弦滑数。

治宜清泻肝胆,解毒排脓,常用龙胆泻肝汤加减。常用药物,龙胆草、柴胡、栀子、黄芩、当归、泽泻、车前子各10g,金银花、野菊花、生地黄各15g,甘草、木通各6g。

加减:耳内痛甚者,加牡丹皮、赤芍药,或乳香、没药之类活血止痛;鼓膜穿孔小,脓液引流不畅者,加皂角刺或穿山甲之类活血排脓;便秘结者加大黄、芒硝之类泻火通便。

3、气虚邪恋耳窍证

此证见于慢性化脓性中耳炎。因久病脓耳,脾胃亏虚,气血不足,驱邪不力,湿浊之邪久滞于耳所致。表现为间歇性或持续性耳内流脓,脓液黏黄或黏白,量时少时多,无臭味,听力轻度减退或时轻时重。耳膜紧张部中央性穿孔,鼓室黏膜肿胀。面色不华,倦怠乏力,舌质淡胖,苔白微腻,脉缓无力。

治以扶正祛邪,用《医宗金鉴》托里消毒散加减。常用药物,黄芪20g,党参、白术各12g,当归、白芍药、川芎、白芷、皂角刺各10g,茯苓、金银花各15g,桔梗10g,甘草6g。方中黄芪、当归、白芍药、川芎、党参、白术补益气血,健脾扶正;茯苓、白芷化湿浊;金银花、甘草清热解毒以清余热之邪;佐以皂角刺、桔梗排脓。

加减:临证酌加石菖蒲化浊通窍;脓液黏黄量多加黄芩、蒲公英之类清热;脓液稀白量多加薏苡仁利湿排脓。

4、阳虚寒凝耳窍证

多见于慢性化脓性中耳乳突炎之复杂型。久病脓耳,阳气不足,肾虚骨弱,浊阴上干,蚀损耳骨肌膜。证见耳内流脓量少味臭,耳鸣,耳聋,鼓膜边缘性穿孔,鼓室或有肉芽、息肉,或有胆脂瘤。或伴形寒肢凉,腰膝酸软,小便清长,夜尿多,舌质淡,苔白润,脉沉迟无力。

治宜温肾散寒,解凝化浊,用《外科证治全生集》阳和汤。常用药物,熟地黄20~30g,麻黄3g,肉桂各3g(兑服),鹿角霜10~15g,白芥子、干姜炭各6g,炙甘草6g。

加减:临床证时,酌加乳香、没药、丹参之类活血化瘀;山慈菇、夏枯草之类解毒散结;穿山甲、皂角刺之类排脓通窍。

5、阴虚痰凝耳窍证

《疡科心得集》卷三说:“所谓虚火耳痈者,或因肝胆怒火遏郁,或因肾经真阴亏损,相火亢盛而发”。耳属肾之窍。久病脓耳伤肾,阴精亏损,虚火上炎,与邪毒互结,灼损耳骨肌膜,以致阴虚痰凝耳窍。证见耳内流脓量少而臭,耳鸣,耳聋,鼓膜边缘性穿孔,鼓室或有肉芽、息肉,或有胆脂瘤。或伴腰膝酸软,夜寐不宁,口干咽燥,舌质偏干红少苔,脉弦细数。

治以清热滋阴化痰,用知柏地黄汤。常用药物,熟地黄30g,淮山药20g,山茱萸12g,茯苓、泽泻各10g,牡丹皮12g,知母10g,黄柏6g。

加减:舌质干红有裂,重加生地黄、天门冬生津育阴;分泌物臭秽,胆脂瘤,酌加山慈菇、夏枯草以解毒散结;舌质有瘀红点,酌加桃仁、红花,或丹参、归尾之类活血化瘀;听力受损明显,酌加穿山甲、皂角刺之类活血通窍;大便秘结加紫草泻火通便或火麻仁、润肠通便。

外治

急、慢性化脓性中耳炎鼓膜已穿孔者,其局部病理多属余邪未清或湿浊邪毒滞留,其治疗当以外治为主,特别是对于单纯性化脓性中耳炎与某些复杂型中耳炎,往往可以不必内治,即可达到干耳之效。

1、清洁法

适应症:急、慢性脓耳,耳道或鼓室有分泌物者。

方法:用消毒棉签醮双氧水或淡白醋(白醋、凉开水各半)清洗耳道或鼓室,以清除分泌物、脓痂,便于局部用药。

清洁法是脓耳外治的第一步骤,鼓室脓液、脓痂清除未净,则局部用药难以发挥疗效。临床上,鼓室内稠黏分泌物,以及鼓室内或乳突手术腔内的脓痂、脱落上皮等往往难以骤然清除。应仔细检查并细心清除干净,尤其是外用药“无效”时更应如此。必要时借用耳钩、耳镊清除之。若耳道较狭窄或弯曲,棉签、耳钩等不便于操作时,可用吸痰器吸出(可能产生少量出血,属正常情况)。

2、敛湿祛邪法

适应症:化脓性中耳炎鼓膜已穿孔者(若鼓膜穿孔小于2mm,或不到绿豆大,以及胆脂瘤型除外);乳突根治术后脓液不净者。

方法:用氯冰散或耳疳散吹耳。吹耳前,先行清洁法,并将上次残留物清除,再用喷粉器吹入氯冰散于鼓室内薄薄一层,每天1次。

此法亦可用滴剂,如倍连滴耳液。

3、解毒燥湿法

适应症:用氯冰散治疗无效的各种化脓性中耳炎,包括胆脂瘤型中耳炎。

方法:先用清洁法清除耳内分泌物及脓痂等,患耳朝上,耳道内滴满重连乙醇,浸泡20~30min后以消毒棉签醮干药液,再吹以氯冰散,每天1次。

4、祛腐散结法

适应症:化脓性中耳炎并发鼓室肉芽、息肉、外耳道息肉者。

方法:先行清洁法,再用喷粉器将枯轻散吹入耳内,使散布于肉芽组织或息肉表面,再吹一层氯冰散,每天一次。

验方

氯冰散

组成:氯霉素粉(可用口服氯霉素片剂去掉糖衣)20g 冰片2g

制用法:二药混合研成极细粉末,装于喷粉器中备用。用时先以双氧水洗净耳内脓液,再吹入鼓室一薄层,每日1~2次。5次为1疗程。

功能主治:抗菌消炎,消肿止痛。用于急慢性化脓性中耳炎鼓膜中、大穿孔者。

对氯冰散吹耳之法,经数百例观察,干耳时间平均为6天左右。曾有两例对氯霉素过敏,一例为即刻反应,表现为面色苍白,出冷汗,恶心欲呕,心中不适等,立即予以清除药粉,平卧一刻钟后自行缓解。另一例为药后皮肤发痒,次日自行缓解,并避免再次使用。

耳疳散

组成:黄连 五倍子 黄丹(铅丹) 枯矾 龙骨 海螵蛸 麝香 冰片

制用法:研粉和匀,用喷粉器吹患处。

功能主治:解毒敛湿,通窍聪耳。治疗复杂型中耳炎,病久不愈,耳聋较重者。

方解:方中黄连解毒燥湿;五倍子、黄丹解毒敛疮生新;枯矾、龙骨、海螵蛸敛湿生新;麝香、冰片散瘀通窍聪耳。

枯轻散

组成:枯矾 雄黄各10g 轻粉2g

制用法:上三味,研粉,过100目筛,装瓶备用。先洗净外耳道及鼓室内脓液后,用喷粉器吹入一薄层。

功能主治:收敛燥湿,解毒祛痰,逐水消肿。用于慢性化脓性中耳炎,鼓室或外耳道有息肉者。

方解:枯矾收敛燥湿,祛痰解毒;雄黄解毒祛痰;轻粉逐水消肿。合用共奏收敛燥湿,解毒祛痰,逐水消肿之功。

重连乙醇

组成:七叶一枝花(重楼)15g 黄连 五倍子 苦参 黄柏 生大黄各10g 冰片3g

制用法:前六味用谷酒浸两周(酒浸过药面),过滤,滤液加冰片,低度白酒加至400ml,瓶装备用。滴耳,每日3次。

功能主治:清热解毒,收敛燥湿。用于急慢性化脓性中耳炎。

方解:方中重楼、黄芩、黄连、黄柏、大黄清热解毒;黄连、黄柏清热燥湿;五倍子解毒敛疮;冰片清热消肿止痛,引药深透黏膜。合用共奏清热解毒,收敛燥湿,消肿止痛之功。

倍连滴耳液

组成:五倍子10g 黄连5g 冰片3g 白酒100ml

制用法:将五倍子洗净、晒干、打碎,黄连切片,三药均置白酒中浸泡2~3周即可。用时以双氧水洗净耳内脓液后,滴药2~3滴,每日3次。

功能主治:清热解毒,收敛燥湿。用于急慢性化脓性中耳炎。

方解:方中黄连清热解毒燥湿,五倍子收敛解毒,冰片清热解毒消肿止痛,并能引药直透黏膜。合用共奏清热解毒,收敛燥湿之功。

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